FCBサポーターズクラブ登録
および自転車保険加入申し込みフォーム
※ 同居の御家族であれば、同時お申込みが可能です。
※ 加入される方、お1人ずつFCBサポーターズクラブ年会費200円が別途必要です。
※ このお申し込みは、 2022年07月25日までにお振り込みください。
補償内容
補償内容
レジャープラン
賠償責任
1億円
死亡・後遺障害
215.7万円
入院
2,000円
通院
1,000円
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528
お申し込みされる方
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535
は必須項目です
代表者名
姓
姓を入力してください
名
名を入力してください
お振り込みいただく方のお名前をご記入ください
ふりがな
せい
せいを入力してください
めい
めいを入力してください
電話番号
電話番号を入力してください
ハイフンを入れて入力してください
メールアドレス
@
メールアドレスを入力してください
メールアドレス(確認用)
@
確認用メールアドレスを入力してください
郵便番号(7けた)
郵便番号を入力してください
ハイフンなし7桁入力で自動的に町名まで入力されます
都道府県
都道府県を入力してください
市区町村～番地まで
市区町村～番地を入力してください
アパート/マンション名など
アパート、マンションにお住まいの方は、部屋番号まで入力してください
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634
保険加入情報
同居の御家族であれば、同時お申込みが可能です。
加入される方、お1人ずつFCBサポーターズクラブ年会費200円が別途必要です。
保険加入者名
ふりがな
性別
女性
男性
生年月日
---
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
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2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
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2013
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2015
2016
2017
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日
プラン
---
【レジャー】2022年8月1日より8ヶ月間 1670円
【レジャー】2022年9月1日より7ヶ月間 1460円
【レジャー】2022年10月1日より6ヶ月間 1260円
【レジャー】2022年11月1日より5ヶ月間 1040円
【レジャー】2022年12月1日より4ヶ月間 830円
【レジャー】2023年1月1日より3ヶ月間 630円
保険加入者名
ふりがな
性別
女性
男性
生年月日
---
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
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1942
1943
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1946
1947
1948
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1951
1952
1953
1954
1955
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2010
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日
プラン
---
【レジャー】2022年8月1日より8ヶ月間 1670円
【レジャー】2022年9月1日より7ヶ月間 1460円
【レジャー】2022年10月1日より6ヶ月間 1260円
【レジャー】2022年11月1日より5ヶ月間 1040円
【レジャー】2022年12月1日より4ヶ月間 830円
【レジャー】2023年1月1日より3ヶ月間 630円
保険加入者名
ふりがな
性別
女性
男性
生年月日
---
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
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日
プラン
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【レジャー】2022年8月1日より8ヶ月間 1670円
【レジャー】2022年9月1日より7ヶ月間 1460円
【レジャー】2022年10月1日より6ヶ月間 1260円
【レジャー】2022年11月1日より5ヶ月間 1040円
【レジャー】2022年12月1日より4ヶ月間 830円
【レジャー】2023年1月1日より3ヶ月間 630円
保険加入者名
ふりがな
性別
女性
男性
生年月日
---
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
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プラン
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【レジャー】2022年8月1日より8ヶ月間 1670円
【レジャー】2022年9月1日より7ヶ月間 1460円
【レジャー】2022年10月1日より6ヶ月間 1260円
【レジャー】2022年11月1日より5ヶ月間 1040円
【レジャー】2022年12月1日より4ヶ月間 830円
【レジャー】2023年1月1日より3ヶ月間 630円
保険加入者名
ふりがな
性別
女性
男性
生年月日
---
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
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プラン
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【レジャー】2022年8月1日より8ヶ月間 1670円
【レジャー】2022年9月1日より7ヶ月間 1460円
【レジャー】2022年10月1日より6ヶ月間 1260円
【レジャー】2022年11月1日より5ヶ月間 1040円
【レジャー】2022年12月1日より4ヶ月間 830円
【レジャー】2023年1月1日より3ヶ月間 630円
保険加入者名
ふりがな
性別
女性
男性
生年月日
---
1930
1931
1932
1933
1934
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プラン
---
【レジャー】2022年8月1日より8ヶ月間 1670円
【レジャー】2022年9月1日より7ヶ月間 1460円
【レジャー】2022年10月1日より6ヶ月間 1260円
【レジャー】2022年11月1日より5ヶ月間 1040円
【レジャー】2022年12月1日より4ヶ月間 830円
【レジャー】2023年1月1日より3ヶ月間 630円
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